Régimen jurídico de la salud

  • AGOTADO-AGOTADO-AGOTADO

  • Área(s) : Derecho Civil, Legal/Jurídica
  • ISBN : 978-956-346-232-6
  • Edición : 2012
  • N° Páginas : 748 págs.
  • Autor(es) : Ulises Nancuante Almonacid , Andrés Romero Celedón, Roberto Sotomayor Klapp

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CL$83.000 IVA incluído

Descripción:

La obra que ahora presentamos, actualiza el libro “Derecho de la Salud” publicado por la Editorial LexisNexis, actual LegalPublishing el año 2001, incorporando todo lo relacionado con la Reforma de la Salud, la exención de cotizaciones de algunos pensionados, el postnatal parental, la ley de derechos y deberes de los pacientes y las nuevas normas sobre otorgamiento y uso de licencias médicas.

Índice

Presentación...................................................................................... 1
Primera Parte
marco concePtual, constitucional y legal
i.  marco concePtual ...................................................................... 5
1.  El concepto de Seguridad Social ........................................ 5
2.  El concepto de Salud........................................................... 6
3.  Los principios de la Seguridad Social aplicados
en nuestro sistema de salud................................................. 7
3.1.  La Universalidad.................................................. 8
3.2.  La Integridad........................................................ 9
3.3.  La Solidaridad...................................................... 11
3.4.  La Unidad ............................................................ 13
ii.  Breve historia de los regÍmenes de salud en chile .................. 14
iii. el tratamiento de la salud en la constitución........................ 17
1.  El inciso primero del Nº 9 del artículo 19 de
la Constitución .................................................................... 18
2.  El inciso segundo del Nº 9 del artículo 19 de
la Constitución .................................................................... 20
3.  El inciso tercero del Nº 9 del artículo 19 de
la Constitución .................................................................... 21
4.  El inciso cuarto del Nº 9 del artículo 19 de
la Constitución .................................................................... 21
5.  El inciso quinto del Nº 9 del artículo 19 de
la Constitución .................................................................... 23II Índice
Página
iv. cuerPos legales y reglamentarios claves ................................. 25
1.  Las normas relativas a la organización del sector salud............................................................................... 25
2.  Las normas relativas al Régimen de Salud chileno ............ 27
3.  Las normas jurídicas de la Reforma de la Salud................. 28
4.  Las normas sobre los Derechos y Deberes de los
Pacientes............................................................................. 29
segunda Parte
marco institucional del sistema de salud
i. las funciones de rectorÍa,  regulación y fiscalización en salud ............................................................................ 31
1.  Introducción........................................................................ 31
ii. ministerio de salud,  como autoridad sanitaria
nacional ....................................................................................... 34
1.  Antecedentes....................................................................... 34
2.  Funciones............................................................................ 35
2.1.  Función de Rectoría del Sector Salud.................. 36
2.2.  Función normativa............................................... 37
2.3.  Función de Fiscalización y Control..................... 39
2.4.  Función de Inteligencia Sanitaria ........................ 39
2.5.  Función de Salud Pública .................................... 40
2.6.  Función de Recursos Humanos, Físicos y
Presupuesto.......................................................... 40
2.7.  Función en materia de Solución de Controversias 41
3.  Organización....................................................................... 42
3.1.  Ministro................................................................ 44
3.1.1. Generalidades ............................................ 44
3.1.2. Funciones................................................... 44
3.2.  Subsecretaría de Salud Pública............................ 46
3.2.1. Generalidades ............................................ 46
3.2.2. Funciones................................................... 47
3.3.  Subsecretaría de Redes Asistenciales .................. 51
3.3.1. Generalidades ............................................ 51
3.3.2. Funciones................................................... 52Índice III
Página
iii. la suPerintendencia de salud .................................................... 56
1.  Naturaleza Jurídica ............................................................. 56
2.  Ámbito de acción................................................................ 56
3.  Organización y estructura ................................................... 58
3.1.  El Superintendente............................................... 58
3.2.  Las Intendencias.................................................. 59
3.2.1.  Las Atribuciones de la Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales de Salud.................. 59
3.2.1.1.  Primer ámbito de atribuciones: la supervigilancia y control de las Instituciones de Salud Previsional...................................... 59
3.2.1.2.  Segundo ámbito de atribuciones: la supervigilancia y control del Fondo Nacional de Salud (Fonasa)........................................... 61
3.2.1.3.  Tercer ámbito de atribuciones: la supervigilancia y control de las Garantías Explí-
citas en Salud ....................................................... 65
3.2.2.  Las atribuciones de la Intendencia de
Prestadores de Salud............................................ 67
3.2.2.1.  Las potestades de la Intendencia en materia
de Acreditación y Certificación ........................... 67
3.2.2.2.  Las potestades de la Intendencia en materia de garantías que pueden o no exigir los prestadores de salud.................................. 70
3.2.2.3.  Las potestades de la Intendencia en
materia de derechos y deberes de los
pacientes  ............................................................. 71
3.2.3.  Normas comunes a ambas Intendencias................................................................. 71
3.2.3.1.  Facultad de solicitar la instrucción de
sumarios............................................................... 71
3.2.3.1.1. En caso que no se cumpla con las Garantías Explícitas en Salud................................... 71
3.2.3.1.2. En caso de que no se cumplan las
instrucciones y dictámenes.................................. 72
3.2.3.2.  Aplicación de multas cuando no se
cumplan las instrucciones y dictáme-IV Índice
Página
nes por parte de los prestadores privados de salud y las Isapres................................. 72
3.2.3.3.  Facultades generales de inspección ..................... 72
3.3. La función jurisdiccional de la Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales de Salud ...................................................... 73
3.3.1.  Competencia ........................................................ 73
3.3.2.  Procedimiento...................................................... 73
3.3.3.  Recursos en contra de los resuelto por
el Intendente......................................................... 74
3.3.3.1.  Recurso de Reposición ........................................ 74
3.3.3.2.  Recurso de Apelación .......................................... 75
3.4.  La Mediación en materia de Regímenes
de Salud ............................................................... 75
4.  El Patrimonio ...................................................................... 76
iv. las secretarÍas regionales ministeriales de salud
(seremi) como autoridad sanitaria local................................... 77
1.  Generalidades...................................................................... 77
2.  Nombramiento, Requisitos y Subrogación ......................... 80
3.  Organización....................................................................... 81
4.  Funciones y facultades........................................................ 85
5.  El Sumario Sanitario........................................................... 98
5.1.  Concepto.............................................................. 98
5.2.  Modalidades de Inicio.......................................... 98
5.2.1.  De Oficio ............................................................. 98
5.2.2.  Por Denuncia ....................................................... 99
5.3.  Audiencia de Descargos ...................................... 99
5.4.  Comparecencia .................................................... 100
5.5.  Medios probatorios.............................................. 101
5.6.  Ponderación de la prueba..................................... 102
5.7.  Sanciones Sanitarias............................................ 102
5.8.  Graduación de sanciones ..................................... 103
5.9.  Pago de la Multa .................................................. 104
5.10.  Arresto ................................................................. 104
5.11.  Término del Sumario Sanitario............................ 105
5.11.1.  Por resolución que ordena el sobreseimiento ...... 105Índice V
Página
5.11.2.  Por Sentencia ....................................................... 105
5.12.  Ejecutoriedad de la sentencia............................... 106
5.13.  Abandono del procedimiento en el sumario sanitario .......................................................... 108
5.14.  Plazo de tramitación del sumario sanitario.......... 108
5.15.  Recursos que pueden interponerse....................... 109
5.15.1. Recurso administrativo de reposición.................. 109
5.15.2. Recurso administrativo extraordinario
de revisión............................................................ 110
5.15.3.  Recurso de reclamación judicial.......................... 111
5.16. La Sentencia del Tribunal Constitucional
que derogó parcialmente el artículo 171 del
Código Sanitario .................................................. 112
v.  el instituto de salud PúBlica de chile, como autoridad
sanitaria en materia de medicamentos y laBoratorios .............. 113
1.  Ámbito y Dependencia ....................................................... 113
2.  Funciones............................................................................ 114
3.  Atribuciones del Director.................................................... 115
4.  Consejo Técnico ................................................................. 117
5.  Los recursos del Instituto.................................................... 118
vi. central de aBastecimientos del sistema nacional de
  servicios de salud ....................................................................... 119
1.  Ámbito y Dependencia ....................................................... 119
2.  Funciones............................................................................ 119
3.  Atribuciones del Director.................................................... 120
4.  La Comisión de Adquisiciones........................................... 122
5.  Los Recursos de la Central ................................................. 123
tercera Parte
la organización de la Prestación de servicios de salud
i.  introducción ................................................................................ 125
1.  Los Servicios de Salud antes de la Reforma....................... 125
1.1. Naturaleza Jurídica y Objeto........................................ 126
1.2. Organización y estructura de los Servicios de Salud... 126VI Índice
Página
ii. la red asistencial del servicio de salud .................................... 128
1.  Atención Integrada en Red ................................................. 128
1.1. Conceptualización y organización de la Red
Asistencial ........................................................... 128
1.2.  Obligación de inscripción en un establecimiento de atención primaria ................................ 132
2.  El Servicio de Salud............................................................ 134
2.1.  Objeto del Servicio de Salud y función principal de su Director: Gestionar
la Red Asistencial ................................................ 134
2.2.  Organización del Servicio de Salud..................... 135
2.3.  El Director del Servicio de Salud ........................ 137
2.3.1.  Atribuciones en el orden de la Gestión, Articulación y Desarrollo de la
Red Asistencial .................................................... 137
2.3.2.  Atribuciones en el orden administrativo.............. 139
2.3.3.  Atribuciones en el orden financiero,
presupuestario y patrimonial................................ 140
2.3.4.  Atribuciones en materia de recursos
humanos............................................................... 142
2.3.5.  Atribuciones en relación con la atención primaria de salud.......................................... 142
2.3.6.  Atribuciones en relación con los Establecimientos de Autogestión en Red.................... 143
2.4.  Dependencias de Asesoría ................................... 144
2.5.  Dependencias de Línea ........................................ 145
2.6.  Determinación y Evaluación de Metas para
la Atención Primaria de Salud ............................. 146
2.7.  Celebración de convenios de gestión
con las Entidades Administradoras de
Salud Municipal................................................... 148
2.8.  Comisiones de Servicio ....................................... 148
2.9.  Consejo de Integración de la Red ........................ 151
iii. los hosPitales ............................................................................. 153
1.  El Hospital antes de la Reforma de la Salud....................... 153Índice VII
Página
2.  Regulación del Hospital en el nuevo reglamento
de los Servicios de Salud .................................................... 157
iv. estaBlecimientos de autogestión en red .................................. 160
1.  Naturaleza Jurídica y normas jurídicas que los regulan ..... 160
2.  Características..................................................................... 161
2.1. Son establecimientos de salud ............................. 162
2.2. Son establecimientos de  “mayor complejidad técnica”....................................................... 162
2.3. Son establecimientos con “mayor desarrollo de especialidades”.......................................... 163
2.4. Son establecimientos con “mayor desarrollo de organización administrativa”..................... 163
2.5. Son establecimientos con “mayor número de prestaciones” .............................................. 163
2.6.  Son organismos dependientes de los
Servicios de Salud................................................ 164
2.7.  Son organismos desconcentrados del
Servicio de Salud ................................................. 164
2.8.  Comprometen los recursos y bienes
afectos al cumplimiento de sus fines
propios................................................................. 165
3.  Creación y requisitos .......................................................... 166
4.  Obligaciones básicas del establecimiento en relación
a la Red Asistencial............................................................. 169
5.  Director del Establecimiento de Autogestión en Red ......... 172
5.1.  Nombramiento y remoción.................................. 172
5.2.  Atribuciones......................................................... 173
5.2.1.  Facultades relativas al desarrollo organizacional................................................................ 173
5.2.2.  Facultades relativas al presupuesto de
la organización..................................................... 174
5.2.3.  Facultades relativas a gestión de recursos
humanos............................................................... 176
5.2.4.  Facultades relativas a suscripción de
contratos............................................................... 176
5.2.5.  Otras facultades ................................................... 180VIII Índice
Página
6.  Evaluación e incentivos...................................................... 181
7.  Participación Ciudadana ..................................................... 184
8.  Normas especiales de personal ........................................... 185
9.  Recursos y bienes del Establecimiento............................... 186
10.  Contiendas de competencia ................................................ 188
v.  red asistencial de alta esPecialidad ........................................ 188
vi. estaBlecimientos de menor comPlejidad ................................... 189
vii. los estaBlecimientos asistenciales exPerimentales ................. 193
1. El Hospital Padre Alberto Hurtado ..................................... 193
1.1.  Ámbito y dependencia ......................................... 194
1.2.  Funciones............................................................. 194
1.3.  Estructura............................................................. 195
1.3.1.  Director................................................................ 195
1.3.2.  El Consejo Consultivo ......................................... 199
1.3.3.  Gerencias y departamentos.................................. 199
1.4.  Las relaciones estatutarias ................................... 200
1.5.  Remuneraciones................................................... 203
1.6.  Financiamiento .................................................... 204
2.  Los Centros de Referencia de Salud de Peñalolén
y de Maipú .......................................................................... 204
2.1.  Ámbito y Dependencia ........................................ 205
2.2.  Estructura y Funciones ........................................ 206
2.2.1.  Director................................................................ 206
2.2.2.  Consejo Consultivo.............................................. 210
2.2.3.  Subdirecciones y departamentos.......................... 210
cuarta Parte
la institucionalidad de los regÍmenes de salud
i.  el fondo nacional de salud como el ente encargado del
financiamiento del régimen PúBlico de salud ............................. 211
1.  Naturaleza y Características de la Institución..................... 211
2.  Funciones y atribuciones de Fonasa ................................... 212Índice IX
Página
2.1. En materia de financiamiento de las
prestaciones de salud ........................................... 212
2.2.  En materia de ingresos......................................... 212
2.2.1.  Las cotizaciones................................................... 213
2.2.2.  Los copagos......................................................... 214
2.3.  En materia de financiamiento de las inversiones del sector público de salud........................ 214
2.4.  En materia de convenios con privados ................ 215
2.4.1.  Convenios en la Modalidad de Libre
Elección ............................................................... 215
2.4.2. Convenios en la Modalidad de Atención Institucional ................................................. 215
2.5.  Facultades de Fiscalización ................................. 217
2.6.  En materias presupuestarias................................. 218
2.7.  En materia de bienes públicos de salud ............... 218
2.8.  Potestad de requerir información para
cumplir sus funciones.......................................... 219
2.9.  Tratamiento de datos personales o sensibles ....... 219
2.10.  Atribuciones por su calidadde sucesor legal del SNS y SERMENA................................... 219
2.11.  Otras funciones.................................................... 220
3.  La Dirección del Fondo Nacional de Salud........................ 220
ii.  las instituciones de salud  Previsional (isaPres)
como el ente encargado del financiamiento del
régimen Privado de salud............................................................. 223
1.  Naturaleza jurídica y objeto................................................ 223
2.  El registro de la Isapre para operar como tal. Requisitos ... 225
3.  Solvencia financiera de las Isapres..................................... 226
3.1.  Patrimonio mínimo .............................................. 226
3.2.  Liquidez ............................................................... 227
3.3.  Garantía................................................................ 227
3.3.1.  Para qué se usa la Garantía .................................. 227
3.3.2.  En qué consiste la Garantía.................................. 228
3.3.3.  En dónde se mantiene .......................................... 229
3.3.4.  Actualización ....................................................... 229X Índice
Página
3.3.5. Pago de deudas con cargo a la garantía ............... 229
3.3.6.   Rebajas................................................................. 229
3.3.7.  Instrumentos financieros en que debe
mantenerse la garantía ......................................... 230
4.  Normas sobre Auditoría...................................................... 232
5.  Hechos relevantes............................................................... 233
6.  El Régimen Especial de Supervigilancia y Control............ 233
6.1.  Cuándo opera....................................................... 233
6.2. Las etapas del Régimen Especial de
Supervigilancia y Control.................................... 234
6.2.1.  Primera etapa: el Plan de Ajuste y Contingencia................................................................... 234
6.2.1.1.  Plazo para presentar el plan ................................. 234
6.2.1.2.  En qué consiste el plan ........................................ 235
6.2.1.3. Plazo de la Superintendencia para revisar el Plan propuesto............................................ 235
6.2.1.4.  Plazo para que el plan opere ................................ 235
6.2.2.  Segunda etapa: el administrador provisional.................................................................... 235
6.2.2.1.  Cuándo opera....................................................... 235
6.2.2.2.  Quién puede ser nombrado administrador
provisional y sus honorarios................................ 236
6.2.2.3. Facultades del administrador provisional y objeto del encargo .................................. 236
6.2.2.4.  Plazo para ejecutar el encargo ............................. 236
6.2.3.  Tercera etapa: inicio del procedimiento de cancelación del registro de
la Isapre................................................................ 237
6.2.3.1.  Licitación de la cartera......................................... 237
6.2.3.2.  Efectos de la licitación exitosa ............................ 238
6.2.3.3.  Efectos de la licitación fracasada......................... 239
6.3. Las facultades de la Superintendencia
durante la aplicación del Régimen Especial de Supervigilancia y Control..................... 239
7.  El traspaso de la cartera de cotizantes o la cesión
de contratos......................................................................... 241Índice XI
Página
8.  Causales de cancelación del registro de una Isapre ............ 242
9.  Efectos de la cancelación del Registro de una Isapre ......... 244
9.1. Primer efecto: adscripción de las personas
a Fonasa o a otra Isapre ....................................... 244
9.2. Liquidación de la Garantía y pago de las
deudas.................................................................. 245
9.2.1.  Orden de prelación de las deudas que se
pagan con cargo a la Garantía.............................. 245
9.2.2.  Procedimiento para hacer valer las acreencias y pagar las deudas......................................... 246
9.2.3.  Lo que ocurre con las deudas que no alcanzan a ser cubiertas con la garantía en
caso de quiebra de una Isapre .............................. 247
9.2.4.  Privilegio de primera clase a las deudas
insolutas de los beneficiarios............................... 248
Quinta Parte
el régimen PúBlico de salud
i.  orÍgenes y caracterÍsticas.......................................................... 251
ii. afiliados ...................................................................................... 252
iii. Beneficiarios ................................................................................ 255
iv. cotización Que deBen Pagar los afiliados a fonasa .................. 260
1.  La regla general .................................................................. 260
2.  El límite imponible de los adscritos al sistema
antiguo de previsión sigue siendo 60 unidades
de fomento .......................................................................... 260
3. Los pensionados del antiguo sistema de previsión
no tienen tope...................................................................... 261
4. La exención total o parcial de la cotización para
salud de los pensionados..................................................... 261
4.1.  A quiénes favorece la exención ........................... 261
4.1.1.  Exención total...................................................... 261
4.1.2.  Rebaja de 7% a 5%.............................................. 265XII Índice
Página
4.2.  Qué ocurre con la Modalidad de Libre
Elección ............................................................... 266
4.3. Quién paga la cotización de los pensionados ...... 266
v.  Prestaciones................................................................................. 266
1. Acceso a las Prestaciones Médicas: las Modalidades de Atención................................................................... 267
2.  Modalidad de Atención Institucional (MAI) ...................... 270
2.1.  Atención Primaria de Salud................................. 270
2.1.1.  Orígenes............................................................... 270
2.1.2.  Prestaciones......................................................... 272
2.1.3.  Cobertura financiera ............................................ 273
2.1.4.  Financiamiento .................................................... 273
2.2.  Atención Hospitalaria .......................................... 274
2.2.1.  Prestaciones......................................................... 275
2.2.2.  Cobertura Financiera General.............................. 275
2.2.3.  Coberturas Financieras Especiales ...................... 278
2.2.3.1.  Cobertura financiera superior a la general........... 278
2.2.3.2.  Cobertura financiera inferior a la general............ 280
2.3.  Condonación del Copago..................................... 282
3.  Modalidad de Libre Elección (MLE).................................. 282
3.1.  Generalidades ...................................................... 282
3.2.  Cobertura Financiera ........................................... 284
3.2.1.  La Regla General................................................. 284
3.2.2.  Las Coberturas Excepcionales............................. 285
3.3.  La obligación de respetar el valor del
arancel. Excepciones............................................ 288
4.  Sanciones Administrativas.................................................. 288
4.1.  Sanciones Modalidad de Atención Institucional.. 289
4.2.  Sanciones Modalidad de Libre Elección ............. 291
4.2.1.  Infracciones sancionables.................................... 291
4.2.2.  Sanciones que se pueden aplicar.......................... 292
4.2.3.  Medidas adicionales a las sanciones aplicadas.... 293
4.2.4.  Recursos que se pueden intentar en contra de lo resuelto por Fonasa................................ 294
4.2.5.  Otras causales de cancelación del registro en
la Modalidad de Libre Elección........................... 294Índice XIII
Página
5. Sanciones penales............................................................... 294
5.1.  Pena por obtener beneficios impropios................ 295
5.2.  Pena por cobrar prestaciones por sobre el
Arancel................................................................. 295
vi.Prestaciones Pecuniarias: los Préstamos médicos ...................... 296
1.  Concepto y procedencia...................................................... 296
2.  Requisitos para que proceda el préstamo médico............... 298
3.  Pago del préstamo médico .................................................. 299
vii.el sistema de salud de las fuerzas armadas........................... 300
1.  Antecedentes....................................................................... 300
2.  Sujetos beneficiarios e incorporación al Sistema ............... 301
2.1. Beneficiarios por derecho propio........................ 302
2.2.  Otros beneficiarios............................................... 302
2.2.1. Beneficiarios por las funciones que se
desarrollan............................................................ 302
2.2.2.  Beneficiarios extranjeros..................................... 303
2.2.3.  Beneficiarios personal de Subsecretarías............. 303
2.2.4.  Beneficiarios imponentes de la Caja de
Previsión de la Defensa Nacional........................ 304
3.  Administración.................................................................... 305
4.  Prestaciones Médicas.......................................................... 306
4.1.  De la Medicina Preventiva................................... 307
4.1.1.  Concepto.............................................................. 307
4.1.2.  Ámbito ................................................................. 307
4.1.3.  Derechos.............................................................. 307
4.1.4.  Duración .............................................................. 308
4.1.5.  Otorgamiento de prestaciones.............................. 308
4.2.  De la Medicina Curativa...................................... 309
4.2.1.  Prestaciones......................................................... 309
4.2.2.  Otorgamiento de las prestaciones........................ 309
4.2.3.  Aplicación............................................................ 310
4.2.4.  Cobertura Financiera ........................................... 310
5. Financiamiento.................................................................... 311
5.1. Fondo de Medicina Curativa ............................... 311XIV Índice
Página
5.2.  Fondo de Medicina Preventiva ............................ 312
5.3.  Recaudación de los ingresos................................ 313
6.  Derecho de opción .............................................................. 314
7.  Sanciones Penales............................................................... 314
sexta Parte
el régimen Privado de salud
i.  orÍgenes y legislación aPlicaBle ................................................ 315
ii.  afiliación y contrato de salud Previsional ............................. 316
iii. definición, naturaleza jurÍdica y caracterÍsticas................... 317
iv. afiliados y Beneficiarios ............................................................. 320
1.  Beneficiarios Legales o cargas legales ............................... 320
2.  Beneficiarios Contractuales................................................ 321
3.  La situación del beneficiario que pasa a ser cotizante ........ 321
v.  PrinciPales oBligaciones de las Partes ....................................... 323
1.  Obligaciones del afiliado: cotizar y declarar preexistencias.. 323
1.1.  Reglas Generales ................................................. 323
1.2.  La exención total o parcial de cotizar.................. 324
1.3.  Efectos del no pago material de la cotización. Diferencias con los trabajadores
independientes..................................................... 325
1.3.1.  El no pago de la cotización en caso de trabajadores dependientes o pensionados ................ 326
1.3.2.  Trabajadores independientes, cotizantes
voluntarios o cesantes.......................................... 326
1.4.  Obligación de informar la morosidad.................. 327
1.5.  Fiscalización del pago de las cotizaciones........... 328
1.6.  Algunos casos especiales respecto al precio
del contrato .......................................................... 328
1.7. Los Excedentes.................................................... 328
1.8.  El Exceso de Cotización ...................................... 332
2. Obligación de la Isapre: Financiar Prestaciones
de Salud............................................................................... 333Índice XV
Página
2.1.  Prestaciones o Beneficios Mínimos Obligatorios.................................................................... 334
2.2.  Prestaciones Pactadas.......................................... 336
2.2.1.  Las modalidades de otorgamiento de los
beneficios............................................................. 337
2.2.2.  El reembolso en la libre elección no requiere convenio previo del prestador con
la Isapre................................................................ 337
2.2.3.  En los planes cerrados, una persona excepcionalmente podrá atenderse con un prestador distinto al indicado ..................................... 338
2.2.4.  Reglas especiales para los planes cerrados y
con prestadores preferentes.................................. 338
2.2.5.  La adecuación de los planes cerrados o con
prestadores preferentes ........................................ 340
2.3.  La Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas.............................................. 341
2.3.1.  Características...................................................... 342
2.3.2.  La GES CAEC..................................................... 345
vi. exclusiones o restricción total de coBertura........................... 345
1.  Primera exclusión permitida: cirugía plástica
con fines de embellecimiento ............................................. 346
2. Segunda exclusión permitida: atención particular de enfermería ................................................................. 347
3. Tercera exclusión permitida: hospitalización con
fines de reposo .................................................................... 348
4. Cuarta exclusión permitida: prestaciones cubiertas
por otras leyes..................................................................... 348
5. Quinta exclusión permitida: actos de guerra....................... 349
6. Sexta exclusión permitida: enfermedades preexistentes............................................................................. 350
6.1. La exclusión no sólo se refiere a enfermedades o patologías........................................... 350
6.2.  Concepto de preexistencia ................................... 350
6.3.  La declaración de salud como elemento esencial del contrato. Efectos de su
omisión ................................................................ 351XVI Índice
Página
6.4. La justa causa de error como eximente
de la obligación de declarar................................. 351
6.5. La omisión de preexistencias y el período
de 5 años.............................................................. 352
6.6. La omisión de preexistencia y la terminación del contrato .................................................. 353
7. Séptima exclusión permitida: prestaciones internacionales............................................................................ 354
8.  Octava exclusión permitida: prestaciones no contempladas en el arancel. La homologación............................... 355
vii. restricciones Parciales de coBertura o carencias................... 356
1.  El financiamiento del parto................................................. 356
2.  Las preexistencias declaradas............................................. 357
viii. vigencia del contrato.............................................................. 358
ix. modificaciones o adecuaciones contractuales ......................... 359
1. Sólo se puede adecuar unilateralmente el precio base,
pero no los beneficios......................................................... 359
2.  La modificación de beneficios sólo se puede
hacer de mutuo acuerdo y a un plan en comercialización ........................................................................... 360
3. La comunicación de la adecuación ..................................... 360
4. Los planes alternativos........................................................ 361
x. el Precio Base, la taBla de factores y el Precio final................ 364
1. Prevención .......................................................................... 364
1.1.  La Sentencia del Tribunal Constitucional
que declaró contrario a la Constitución un
precepto referido a la Tabla de Factores.............. 365
1.2.  Riesgo de que se declare, también contrario
a la Constitución, el alza de los precios
base de los planes de salud .................................. 368
1.3.  El proyecto de ley que busca regular de
otro modo la determinación y alzas de los
precios de los planes de salud.............................. 369Índice XVII
Página
2. Los precios base y su adecuación actualmente
vigente................................................................................. 372
2.1. Conceptos generales............................................ 372
2.2. Las reglas que se deben seguir para la adecuación de los precios base.................................. 373
2.2.1.  Primera regla: las Isapres deben informar
a la Superintendencia el precio base de
todos sus planes vigentes a enero ........................ 374
2.2.2.  Segunda regla: las Isapres deben informar,
en el mismo plazo, la variación que introducirán a los precios base................................ 374
2.2.3.  Tercera regla: las variaciones que informen
tienen un mínimo y un máximo........................... 374
2.2.4.  Cuarta regla: las Isapres no podrán ofrecer rebajas............................................................ 375
2.2.5.  Quinta regla: la Isapre no es libre para
ofrecer cualquier plan alternativo ........................ 376
2.2.6.  Otras reglas.......................................................... 377
2.2.6.1. ¿Qué ocurre con los nuevos planes que
se creen en febrero, marzo, abril, mayo
y junio? ................................................................ 377
2.2.6.2. La Isapre puede no aplicar ninguna
variación a los precios base ................................. 378
2.2.6.3. La Superintendencia puede dejar sin efecto
las alzas y sancionar a la Isapre ........................... 378
2.2.6.4. Las reglas no se aplican a planes de
salud expresados en porcentaje de la
cotización legal.................................................... 379
xi. el acceso a la información médica .......................................... 379
1.  Generalidades...................................................................... 379
2. Las potestades de la Superintendencia................................ 380
3.  Las potestades de las Isapres .............................................. 381
3.1.  La regla general: las Isapres están autorizadas por ley a obtener certificaciones médicas de parte de los prestadores............................. 381XVIII Índice
Página
3.2. La Isapre debe preservar la reserva de
la información...................................................... 382
3.3.  El acceso de las Isapres a la ficha clínica
se restringe........................................................... 382
3.4. Obligación del prestador a entregar
la información...................................................... 383
3.5. La Superintendencia deberá resolver los
conflictos que se produzcan................................. 384
xii. terminación del contrato......................................................... 384
1.  Mutuo Acuerdo de las Partes.............................................. 385
2.  Causales que dependen de la voluntad del afiliado ............ 385
2.1.  Desahucio ............................................................ 385
2.2.  Cesantía................................................................ 386
3. Causales que no dependen de la voluntad de
las partes ............................................................................. 386
3.1.  Cancelación del Registro de la Isapre.................. 386
3.1.1.  Causales de cancelación ...................................... 386
3.1.2.  Efectos de la cancelación..................................... 387
3.2. Pérdida relación laboral (Isapre cerrada),
salvo pensionados................................................ 388
4.  Causales que dependen de la voluntad de la Isapre ............ 389
4.1. Primera causal: omisión de preexistencias.......... 389
4.2.  Segunda causal: no pago de cotizaciones.
Obligación de informar las deudas...................... 389
4.3.  Tercera causal: obtención indebida de
beneficios............................................................. 391
4.4.  Cuarta causal: omisión de beneficiarios legales con el fin de perjudicar a
la Isapre................................................................ 391
4.5.  Plazo para ejercer la facultad............................... 392
xiii.suPervivencia del contrato ..................................................... 393Índice XIX
Página
séPtima Parte
el tratamiento de las garantÍas
en el otorgamiento de las Prestaciones de salud
i.  generalidades.............................................................................. 397
ii. la ProhiBición aBsoluta de solicitar garantÍas Previas: las urgencias o emergencias vitales o con riesgo
de secuela funcional grave......................................................... 398
1. El tratamiento de las urgencias o emergencias
en el Régimen Público de Salud. ........................................ 398
1.1.  Conceptos generales............................................ 398
1.2.  Qué se cubre ........................................................ 399
1.3.  Requisitos y exigencias para que opere
el pago de las urgencias....................................... 400
1.3.1.  El primer centro que recibe al paciente es
el que debe otorgar la prestación hasta la
estabilización. No procede la derivación,
salvo insuficiencia del prestador.......................... 400
1.3.2.  Los pacientes terminales están excluidos de la “Ley de Urgencia”................................ 401
1.3.3.  Sólo puede certificar la urgencia un médico
cirujano de acuerdo a un protocolo emanado del Ministerio de Salud ............................... 402
1.3.4.  La obligación de notificar al Servicio de
Salud que corresponda del ingreso de un paciente en urgencia o emergencia.......................... 403
1.3.5.  La obligación de notificar al Servicio de
Salud de la estabilización del paciente ................ 403
1.3.6.  El Servicio de Salud siempre puede acceder
al paciente y disponer su traslado ........................ 403
1.3.7.  La estabilización la debe certificar un
médico cirujano ................................................... 403
1.3.8.  El pago que hace Fonasa se sujeta a las normas legales de financiamiento............................. 404
1.4.  Valores y Cobertura ............................................. 405XX Índice
Página
1.4.1.  Pago Asociado a Atención de Emergencia
(PAE) de Menor Complejidad  ............................ 406
1.4.2.  Pago Asociado a Atención de Emergencia de Mediana Complejidad ............................... 407
1.4.3.  Pago Asociado a Atención de Emergencia de Mayor Complejidad .................................. 409
1.5.  El problema de la estabilización en la
Modalidad de Libre Elección............................... 409
1.6.  La facultad de Fonasa de desconocer el
diagnóstico de urgencia o emergencia ................. 412
2. El tratamiento de las urgencias o emergencias
en el Régimen Privado de Salud......................................... 413
iii. la Pr o h iBi c i ó n r e l a t i v a d e s o l i c i t a r g a r a n -
tÍas Previas:  las Prestaciones Programadas,  electivas o Que no sean urgencia o emergencia vitales
o de secuela funcional grave...................................................... 416
1.  En qué consiste la prohibición............................................ 417
2.  Qué garantías están permitidas........................................... 417
3.  A quiénes se aplica.............................................................. 417
4. En qué casos procede dar un cheque o dinero
en efectivo........................................................................... 417
iv. la fiscalización ........................................................................... 418
octava Parte
las licencias médicas y los suBsidios Por incaPacidad laBoral
i.  licencias médicas........................................................................ 421
1.  Concepto de Licencia Médica............................................. 422
2.  Elementos de la definición de Licencia Médica ................. 423
2.1. La dolencia o estado de salud debe ser
transitorio............................................................. 423
2.2. La dolencia o estado de salud debe reducir
la capacidad de trabajo......................................... 423
2.3. Sólo la pueden otorgar determinados
profesionales de la salud...................................... 423Índice XXI
Página
2.4. Debe ser reconocida por el empleador,
cuando corresponda ............................................. 424
2.5.  Debe autorizarla un ente determinado ................. 424
2.6. Puede dar o no derecho a Subsidio por Incapacidad laboral..................................................... 424
3.  Casos Especiales................................................................. 425
3.1. Enfermedad grave del niño menor de 1 año
de edad................................................................. 425
3.2.  Para prevenir contagios........................................ 425
3.3.  Los donantes de órganos...................................... 426
3.4.  Feriado legal y licencia médica ........................... 426
4.  Tipos de Licencia Médica................................................... 427
5.  Permiso Posnatal Parental................................................... 428
5.1.  En qué consiste .................................................... 428
5.2.  Requisito para ejercer la opción de posnatal
parental de 18 semanas........................................ 429
5.3.  Obligación del empleador de aceptar la reincorporación. Excepción. ...................................... 429
5.4.  Derecho a traspasar parte del posnatal parental... 430
5.5.  Tratamiento del fuero........................................... 431
5.5.1.  Fuero de la madre ................................................ 431
5.5.2.  Fuero del padre .................................................... 431
5.5.3.  Fuero de mujeres o de hombres solteros o
viudos................................................................... 431
5.5.4.  Desafuero............................................................. 431
5.6.  Casos en que es el padre el que goza del
descanso posnatal parental................................... 432
5.7.  Partos prematuros y partos múltiples................... 432
5.8.  Descanso y subsidio de trabajadores que tienen a su cuidado un menor o está en proceso de adopción ..................................................... 432
5.9.  Sanción para el empleador................................... 433
5.10.  Ampliación de la protección................................ 433
6.  Licencia Médica por Enfermedad Común versus Enfermedad Profesional o Accidente del
Trabajo ................................................................................ 434XXII Índice
Página
7.  Irrecuperabilidad................................................................. 436
7.1.  Trabajador del sector privado .............................. 436
7.2.  Trabajador del sector público .............................. 438
ii.  la tramitación de las licencias médicas..................................... 439
1.  La Emisión de la Licencia Médica ..................................... 439
2.  Los efectos de la falta de fundamentación de una
Licencia Médica.................................................................. 440
2.1.  En qué consiste la infracción ............................... 440
2.2.  Quién investiga .................................................... 440
2.3.  Procedimiento...................................................... 441
2.4.  Las sanciones que se pueden aplicar ................... 441
2.5.  Qué ocurre si el profesional otorga una licencia estando suspendido para hacerlo .............. 442
2.6.  Los recursos en contra de las sanciones aplicadas .................................................................... 443
2.6.1.  Recurso de Reposición ........................................ 443
2.7.  Recurso de Reclamación...................................... 444
2.8.  Procedimiento de cobro de las multas................. 444
2.9.  La situación del profesional que además es funcionario público .................................. 445
2.10.  Denuncia al Ministerio Público ........................... 446
3.  Obligaciones del Trabajador............................................... 447
4.  Obligaciones del Empleador............................................... 447
5.  Las Obligaciones y Facultades de la Isapre y de
la COMPIN......................................................................... 448
5.1.1. Autorización.............................................................. 448
5.1.2. Diligencias que pueden decretar la
Isapre, la Unidad de Licencias Médicas
o la COMPIN....................................................... 448
5.1.2.1.  Lo que dice el Reglamento .................................. 448
5.1.2.2.  Lo que dice la Ley Nº 20.585 .............................. 449
5.1.2.2.1. Atribuciones de la COMPIN............................... 449
5.1.2.2.2. Atribuciones de las Isapres ................................. 451
5.1.3. El plazo para pronunciarse sobre una
licencia................................................................. 451
5.1.4.  Efectos de pronunciarse fuera de plazo ............... 452Índice XXIII
Página
6.  Causales de rechazo o reducción más frecuentes ............... 452
6.1.  La no justificación médica del reposo ................. 452
6.2.  La irrecuperabilidad de la patología .................... 453
6.3.  Enmendaduras...................................................... 453
6.4.  Fuera de plazo...................................................... 453
6.5.  Incumplimiento del reposo .................................. 454
6.6.  Otras causales...................................................... 454
7.  La visación de la COMPIN en el caso de las Licencias
que debe autorizar la Isapre ................................................ 454
8.  Instancias de Apelación ...................................................... 455
8.1.  En el caso de afiliados a Isapre............................ 455
8.2.  En el caso de afiliados a Fonasa .......................... 457
9.  La prueba del rechazo o reducción es de quien
lo hace, no del paciente....................................................... 457
10.  La responsabilidad de los Contralores de Isapres y
las sanciones que se le pueden aplicar................................ 458
10.1.  La conducta sancionable...................................... 459
10.2.  Quién investiga y sanciona .................................. 459
10.3.  Procedimiento...................................................... 459
10.4.  Sanciones que se pueden aplicar.......................... 460
10.5.  Recursos que se pueden interponer...................... 461
10.5.1.  Recurso de Reposición ........................................ 461
10.6.  Recurso de Reclamación...................................... 462
11. El caso de los profesionalesde la COMPIN que
autorizan licencias............................................................... 462
12. Las sanciones deben informarse a la Superintendencia de Salud .............................................................. 463
13. Delitos que se pueden cometer ........................................... 463
14. Los efectos de los delitos que cometan los profesionales................................................................................ 465
15. La justificación de ausentarse al trabajo en caso de
rechazo o reducción de una licencia ................................... 465
iii. la licencia médica electrónica................................................... 467
iv. suBsidios Por incaPacidad laBoral.............................................. 476XXIV Índice
Página
1.  Cuestiones previas.............................................................. 476
2.  Subsidio de Enfermedad Común ........................................ 476
2.1.  Trabajador dependiente........................................ 476
2.2.  Trabajador Independiente .................................... 477
3.  Subsidio Maternal............................................................... 478
3.1.  Trabajadora Dependiente..................................... 478
3.2.  Trabajadora Independiente .................................. 479
3.3.  Normas comunes ................................................. 479
3.4.  Subsidio del posnatal parental ............................. 479
novena Parte
las garantÍas exPlÍcitas en salud o Plan auge
i. el acceso universal con garantÍas exPlÍcitas (auge),
el régimen general de garantÍas en salud (RGGS) y las
  garantÍas exPlÍcitas en salud (GES)........................................ 481
ii.  la garantÍa exPlÍcita de salud de acceso ................................ 487
1.  Concepto ............................................................................. 487
2.  Quiénes tienen derecho a las GES ...................................... 487
3.  En qué se traduce ................................................................ 487
4.  La red de prestadores.......................................................... 488
4.1.  Los prestadores en el caso de Fonasa .................. 489
4.1.1. La Red Asistencial de los Servicios de
Salud .................................................................... 489
4.1.2.  La Atención Primaria de Salud como
puerta de entrada a las GES................................. 489
4.1.3.  Qué ocurre si la persona no está inscrita en ningún establecimiento de atención primaria........................................................ 490
4.1.4.  Qué ocurre si la persona va a un establecimiento distinto del que le corresponde. El
principio de inexcusabilidad................................ 491
4.1.5.  Casos en que una persona puede gozar de las GES sin entrar por la atención primaria de salud.......................................... 491Índice XXV
Página
4.1.5.1.  Primera  excepción: cuando la persona
esté en situación de urgencia o emergencia................................................................... 491
4.1.5.2.  Segunda excepción: cuando a la persona le
sobrevenga un problema con GES estando
en otro nivel de atención...................................... 492
4.1.5.3.  Tercera excepción: la derivación desde
un prestador independiente en convenio con Fonasa ..................................................... 493
4.1.5.4.  Cuarta excepción: la derivación desde un prestador independiente sin convenio con Fonasa ................................................. 493
4.1.6.  Requisitos para que opere la referencia de
un prestador independiente .................................. 494
4.1.7.  El derecho a elegir el profesional dentro de la Red Asistencial ...................................... 496
4.1.8.  La prohibición legal

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